Causas de los accidentes de trabajo
1. Definición legal y la obligación de investigar las causas
Un accidente de trabajo, según el artículo 2 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. La misma ley, en su artículo 42, y el D.S. N° 005-2012-TR (artículo 110) obligan a investigar todos los accidentes, en especial los mortales y graves, con el fin de identificar las causas que los originaron y adoptar las medidas correctivas necesarias. Investigar no es buscar un culpable, sino descubrir las fallas del sistema de gestión para evitar que el hecho se repita. La ISO 45001:2018, en su cláusula 10.2, exige que la organización determine las causas raíz de los incidentes y tome acciones para prevenir su recurrencia.
2. El modelo de causalidad de pérdidas: de la falta de control a la pérdida
El modelo internacionalmente aceptado para entender la génesis de los accidentes es el “modelo de causalidad de pérdidas”, derivado de los trabajos de Frank Bird y basado en la teoría del dominó de Heinrich. Este modelo establece que los accidentes no ocurren por casualidad, sino como resultado de una cadena secuencial de causas que se remontan hasta las fallas en la gestión. La secuencia completa es: falta de control → causas básicas → causas inmediatas → accidente/incidente → pérdida. Si se interviene en los primeros eslabones, se evita el siniestro. La OIT y la ISO 45001 recomiendan utilizar este enfoque para estructurar las investigaciones y las acciones preventivas.
3. Falta de control: la verdadera raíz organizacional
La falta de control es la primera y más profunda causa de los accidentes. Se refiere a la ausencia, debilidad o incumplimiento de los elementos del sistema de gestión de SST que deberían prever y controlar los riesgos. Es un problema que nace en la alta dirección y se manifiesta a través de:
- Inexistencia o inadecuación de una política de SST.
- Falta de objetivos, metas e indicadores de desempeño.
- No asignación de recursos humanos, financieros y técnicos suficientes.
- Ausencia de procedimientos de trabajo seguro (PETS) o de un IPERC actualizado.
- Deficiente selección, formación y entrenamiento del personal.
- Supervisión laxa o inexistente.
- Cultura organizacional que tolera actos inseguros y no fomenta el reporte de incidentes.
- No realización de auditorías internas ni revisión por la dirección, tal como exige la ISO 45001.
Cuando existe una adecuada gestión, los controles están presentes y funcionan. La falta de control es, por tanto, la causa raíz última de todos los accidentes, porque sin ella se generan las condiciones para que aparezcan las causas básicas.
4. Causas básicas: los factores que originan los actos y condiciones inseguras
Las causas básicas (también llamadas causas raíz o subyacentes) son los factores que permiten o provocan la aparición de actos y condiciones subestándar. Se clasifican en dos grandes grupos: factores personales y factores del trabajo. Si no se corrigen estas causas, los accidentes se repetirán aunque se sancione al trabajador o se repare momentáneamente una condición. La OIT, en sus directrices sobre investigación de accidentes, insiste en que la mayoría de las causas básicas se encuentran en el diseño del sistema de trabajo y en la organización.
4.1 Factores personales
Son aquellos relacionados con las características, capacidades y estado del trabajador. Incluyen:
- Falta de conocimiento o habilidad: capacitación insuficiente, instrucción inadecuada, desconocimiento del procedimiento seguro.
- Capacidad física o mental inadecuada: fuerza, altura, visión, o condiciones de salud no compatibles con la tarea (no detectadas por exámenes ocupacionales deficientes).
- Fatiga: por jornadas prolongadas, turnos rotativos sin descanso suficiente o trabajos con alta demanda física/mental.
- Estrés y problemas emocionales: presión laboral, conflictos interpersonales, acoso, que disminuyen la atención y la percepción del riesgo.
- Motivación inadecuada: desinterés por la seguridad, percepción de que “nunca pasa nada”, o incentivos que premian la velocidad sobre la seguridad.
4.2 Factores del trabajo
Son deficiencias en el entorno laboral y en los sistemas organizacionales que crean riesgos. Incluyen:
- Diseño inadecuado de máquinas, equipos o herramientas: guardas que se retiran con facilidad, mandos confusos, falta de ergonomía.
- Mantenimiento deficiente: equipos obsoletos, falta de inspecciones preventivas, averías recurrentes que obligan a improvisar.
- Normas o procedimientos inexistentes, desactualizados o complejos: PETS que no se entienden, IPERC desvinculado de la realidad, reglas contradictorias.
- Compras sin especificación de seguridad: adquisición de sustancias sin HDS, EPP de mala calidad, máquinas sin certificación.
- Supervisión y liderazgo deficientes: supervisores que no corrigen actos inseguros, que priorizan la producción sobre la seguridad o que carecen de formación en SST.
- Organización del trabajo inadecuada: presión temporal, metas irreales, falta de coordinación entre áreas, desorden y falta de limpieza sistémica.
5. Causas inmediatas: actos y condiciones subestándar
Las causas inmediatas son los hechos o situaciones que están directamente presentes en el momento del accidente. Son los síntomas más visibles y, a menudo, los únicos que se registran en las investigaciones superficiales. Se dividen en actos subestándar (comportamientos inseguros) y condiciones subestándar (estado inseguro del entorno o equipos). La OIT y la SUNAFIL insisten en que detrás de cada acto y cada condición siempre hay causas básicas que los explican.
5.1 Actos subestándar
Son acciones u omisiones del trabajador que violan un procedimiento o norma de seguridad. Ejemplos frecuentes:
- Operar equipos sin autorización o sin la competencia requerida.
- No usar o usar incorrectamente el equipo de protección personal (EPP).
- Anular o puentear dispositivos de seguridad (guardas, interlocks, sensores).
- Adoptar posturas inseguras o realizar movimientos peligrosos (cargar pesos excesivos, subirse a estanterías).
- Trabajar bajo la influencia de alcohol o drogas.
- No reportar condiciones inseguras o incidentes.
- Usar equipos defectuosos a sabiendas.
- Realizar mantenimiento con la máquina en funcionamiento.
- Distraerse, usar el celular, realizar bromas durante tareas peligrosas.
5.2 Condiciones subestándar
Son deficiencias en el entorno físico o en los elementos materiales que rodean al trabajador. Ejemplos frecuentes:
- Guardas y protecciones de máquinas ausentes, dañadas o inadecuadas.
- Iluminación deficiente o deslumbramientos.
- Ventilación insuficiente en espacios confinados o con contaminantes.
- Falta de orden y limpieza: pisos resbaladizos, obstrucciones en pasillos, derrames no contenidos.
- Herramientas en mal estado o no apropiadas para la tarea.
- Equipos eléctricos sin puesta a tierra o con cables pelados.
- Falta de señalización de seguridad y rutas de evacuación.
- Condiciones atmosféricas adversas no controladas (calor extremo, ruido sin atenuación).
- Almacenamiento inadecuado de materiales, apilamiento inestable.
6. El modelo del queso suizo: la alineación de las fallas
El psicólogo James Reason propuso un modelo gráfico que ayuda a comprender cómo se combinan las causas. Cada rebanada de queso representa una barrera defensiva (procedimiento, supervisión, diseño, entrenamiento). Los agujeros en cada rebanada simbolizan las fallas latentes (causas básicas no corregidas) y las fallas activas (actos o condiciones inmediatas). Un accidente ocurre cuando los agujeros de todas las rebanadas se alinean momentáneamente, permitiendo que una trayectoria de riesgo llegue hasta el trabajador. Este modelo enseña que reforzar una sola barrera no es suficiente; hay que cerrar agujeros en todas las capas, especialmente en la de falta de control, para evitar la alineación.
7. Metodologías para la investigación de causas
Para identificar con precisión la falta de control, las causas básicas y las inmediatas, se utilizan metodologías estructuradas que la Ley N° 29783 no impone, pero sí recomienda en sus guías. Las más comunes son:
- Árbol de causas: se parte del hecho final (accidente) y se retrocede preguntando “¿por qué?” sucesivamente, hasta llegar a las causas raíz. Permite visualizar la cadena causal completa.
- Diagrama de Ishikawa (espina de pescado): agrupa las causas en categorías predefinidas (métodos, máquinas, materiales, mano de obra, medio ambiente, medición) y ayuda a no olvidar ningún factor.
- Método ICAM (Incident Cause Analysis Method): muy usado en minería y aviación, integra análisis de factores organizacionales y culturales, alineándose con la ISO 45001.
- Los 5 porqués: técnica simple pero potente que, preguntando cinco veces “¿por qué?”, conduce desde la causa inmediata hasta la falta de control.
8. La investigación de accidentes según la Ley 29783
El artículo 42 de la Ley N° 29783 establece que el empleador debe investigar todos los accidentes, con especial atención a los mortales y los que generen incapacidad. La investigación debe estar a cargo del empleador con la participación del Comité de SST (o Supervisor), y debe realizarse en un plazo máximo de diez días hábiles para accidentes mortales. El informe debe identificar las causas inmediatas y las causas básicas, proponiendo medidas correctivas concretas. La R.M. N° 050-2013-TR proporciona formatos de registro donde se consignan estas causas. Ocultar o falsear información en una investigación es una infracción muy grave.
9. Ejemplo práctico de encadenamiento causal
Un operario sufre una amputación en una prensa. La investigación superficial diría: “causa: metió la mano en la prensa en movimiento” (acto subestándar). Pero el análisis profundo revela:
- Falta de control: no existía un programa de auditoría de guardas; la dirección no había asignado recursos para mantenimiento.
- Causa básica – factor del trabajo: la guarda de la prensa estaba averiada desde hacía dos semanas y no se había reparado (mantenimiento deficiente). El PETS no contemplaba el bloqueo de energía para limpieza (procedimiento inadecuado).
- Causa básica – factor personal: el operario no había recibido entrenamiento en bloqueo de energía (falta de conocimiento).
- Causa inmediata – condición subestándar: guarda retirada.
- Causa inmediata – acto subestándar: metió la mano mientras la prensa estaba en ciclo.
La medida correctiva no debe ser solo sancionar al operario, sino reparar la guarda, implantar un sistema de bloqueo, capacitar a todo el personal y auditar el programa de mantenimiento. Así se ataca la falta de control.
10. Enfoque preventivo y mejora continua
La ISO 45001:2018 promueve un ciclo de mejora continua (PHVA) que incluye la investigación de incidentes como fuente de aprendizaje. Atacar la falta de control mediante auditorías internas, revisión por la dirección y participación de los trabajadores es la estrategia más efectiva para reducir la siniestralidad. La pirámide de Heinrich nos recuerda que por cada accidente grave existen cientos de incidentes sin lesión que, si se investigan a tiempo, revelan las mismas causas básicas y permiten corregirlas antes de que ocurra una fatalidad. La prevención real no está en sancionar, sino en fortalecer el sistema de gestión para que las barreras nunca fallen simultáneamente.
